Skip to content

Niedostateczne stosowanie procedur rewaskularyzacji wieńcowej

2 miesiące ago

984 words

Hemingway i in. (1 marca) stwierdza, że zgodnie z kryteriami ustalonymi przez panel ekspertów, procedury rewaskularyzacji wieńcowej są niedostatecznie wykorzystywane; pacjenci, którzy powinni byli poddać się zabiegowi chirurgicznemu, zostali niewłaściwie potraktowani medycznie. Ale jaka jest podstawa kryteriów panelu ekspertów.
Aktualne zalecenia dotyczące operacji pochodzą głównie z danych z lat 70. i wczesnych 80. XX wieku, 2 poprzedzających rozwój agresywnych terapii medycznych zarówno w zakresie leczenia niedokrwienia (np. Azotanów i beta-blokerów), jak i redukcji czynników ryzyka (zwłaszcza cholesterolu poziomy). Nawet najnowsze badanie porównujące leczenie chirurgiczne z leczeniem medycznym, przeprowadzone w połowie lat 90., nie obejmowało celu agresywnego obniżania poziomu lipidów.35 Mniej niż 25 procent pacjentów w grupie leczenia medycznego w badaniu Hemingway i wsp. . otrzymywali środki hipocholesterolemiczne. Jednak z innych danych jasno wynika, że agresywne zarządzanie lipidami przynosi wyraźne korzyści w ciągu sześciu miesięcy od rozpoczęcia leczenia. 4,5 W porównaniu z angioplastyką wieńcową, agresywne obniżenie poziomu lipidów z 80 mg atorwastatyny (przynosząc stosunek całkowitego cholesterolu do dużej gęstości cholesterol lipoproteinowy do 2,8) zmniejszyło częstość występowania zdarzeń niedokrwiennych o 36 procent w okresie 18 miesięcy.4 Ponieważ żadna z prób nie porównała najnowocześniejszego zarządzania medycznego (szczególnie agresywnego obniżania poziomu lipidów) z zabiegiem chirurgicznym, trudno jest konkludują, że rewaskularyzacja wieńcowa jest niedostatecznie wykorzystana, szczególnie u pacjentów z przewlekłymi objawami kardiologicznymi.
Geoffrey A. Modest, MD
Upham s Corner Health Center, Dorchester, MA 02125
[email protected] org
5 Referencje1. Hemingway H, Crook AM, Feder G, i in. Niewykorzystane procedury rewaskularyzacji wieńcowej u pacjentów uznanych za odpowiednich kandydatów do rewaskularyzacji. N Engl J Med 2001; 344: 645-654
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, i in. Wytyczne ACC / AHA dotyczące operacji pomostowania tętnic wieńcowych: streszczenie i zalecenia: raport grupy zadaniowej Amerykańskiego Kolegium Kardiologicznego / Stowarzyszenia Amerykańskiego Serca w sprawie wytycznych praktycznych (Komitet do zmiany wytycznych z 1991 r. Dotyczących chirurgii ominiętej tętnic wieńcowych). Circulation 1999; 100: 1464-1480
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Davies RF, Goldberg AD, Forman S, i in. Bezobjawowy test niedokrwienia mięśnia sercowego (ACIP) – dwuletnia obserwacja: wyniki pacjentów przydzielonych losowo do początkowych strategii leczenia medycznego w porównaniu z rewaskularyzacją. Circulation 1997; 95: 2037-2043
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Pitt B, Waters D, Brown WV, i in. Agresywna terapia zmniejszająca stężenie lipidów w porównaniu z angioplastyką w stabilnej chorobie wieńcowej. N Engl J Med 1999; 341: 70-76
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Grupa wielonarodowych badań prawastatyny dla pacjentów z ryzykiem kardiologicznym. Wpływ prawastatyny u pacjentów z całkowitym stężeniem cholesterolu w surowicy od 5,2 do 7,8 mmol / l (200 do 300 mg / dl) plus dwa dodatkowe czynniki ryzyka miażdżycy. Am J Cardiol 1993; 72: 1031-1037
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Hemingway i in wyciągnij wniosek, że pacjenci, którzy zostaną uznani przez niezależny zespół za odpowiednich kandydatów do pomostowania tętnic wieńcowych (CABG), są bardziej narażeni na negatywne skutki leczenia, jeśli są leczeni medycznie, niż gdy otrzymują CABG. Ten wniosek może być ważny, jeżeli charakterystyka linii podstawowej pacjentów leczonych medycznie i chirurgicznie jest jednolita. Istniały jednak istotne różnice w tym badaniu.
Po pierwsze, było znacznie więcej pacjentów z niewydolnością serca i mniej leczonych beta-blokerami w grupie leczonej medycznie. Beta-adrenolityki zmniejszają śmiertelność wśród pacjentów z niewydolnością serca 1, więc różnice w śmiertelności zaobserwowane w badaniu mogą być związane z ich niedostatecznym wykorzystaniem. Po drugie, grupa leczona medycznie obejmowała wyższy odsetek pacjentów z cukrzycą i pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego. Śmiertelność wśród pacjentów z cukrzycą z wielonaczyniową chorobą wieńcową jest zmniejszona przy stosowaniu CABG.2 Poprzednie CABG ma również działanie kardioprotekcyjne u pacjentów z cukrzycą, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego.3 W związku z tym ogólne wyniki mogą być zniekształcone przez znaczący efekt w niewielkiej grupie pacjentów wysokiego ryzyka, u których rewaskularyzacja przyniosła korzyści.
Kausik K. Ray, MRCP
Paul J. Sheridan, MRCP
Koo H. Chan, MRCP
University of Sheffield, Sheffield S5 7AU, Wielka Brytania
kk [email protected] ac.uk
3 Referencje1. Badanie Bisoprolol II z niewydolnością serca (CIBIS-II): randomizowane badanie. Lancet 1999; 353: 9-13
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Siedmioletni wynik w badaniu angioplastyki rewaskularyzacji typu Bypass (BARI) w zależności od leczenia i stanu cukrzycowego. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1122-1129
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Detre KM, Lombardero MS, Brooks MM, i in. Wpływ wcześniejszej operacji pomostowania tętnic wieńcowych na rokowanie chorych na cukrzycę z ostrym zawałem mięśnia sercowego. N Engl J Med 2000; 342: 989-997
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Obawiam się, że artykuł Hemingwaya i in. może wyolbrzymiać korzyści rewaskularyzacji kardiologicznej z powodu możliwej stronniczości w danych wynikających z nieuwzględnienia klasy społecznej pacjentów. Grupa, która otrzymała leczenie medyczne mogła objąć nieproporcjonalną liczbę pacjentów z niższych klas socjoekonomicznych. Opieram ten wniosek na fakcie, że niebiańcy pacjenci byli nadreprezentowani w grupach leczenia medycznego w porównaniu z grupami przydzielonymi do przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PTCA) (17 procent vs. 12 procent) i CABG (20 procent vs. 14 procent) oraz fakt, że w Stanach Zjednoczonych niebiańska rasa jest powiązana z niższą klasą społeczną 1, co moim zdaniem ma również miejsce w Wielkiej Brytanii.
Istnieje stabilne powiązanie między klasą społeczno-ekonomiczną a śmiertelnością z powodu chorób serca. [3] Można się spodziewać, że nieproporcjonalna liczba pacjentów z niższej grupy w grupie badanej spowoduje wzrost śmiertelności, niezależnie od leczenia, które pacjenci otrzymują . Dopóki autorzy nie będą w stanie kontrolować różnic w klasie społecznej między ich grupami terapeutycznymi, ich wnioski dotyczące poprawy wyników rewaskularyzacji mogą wymagać nieco wyciszenia.
Ponadto wydaje się, że w Zjednoczonym Królestwie, podobnie jak w Stanach Zjednoczonych, 4 nie-białych pacjentów z chorobami serca jes
[patrz też: zespół parsonage turnera, dobry endokrynolog kielce, mięśniaki gładkokomórkowe ]
[więcej w: dermatofitoza, interjacht, olx brzeszcze ]

0 thoughts on “Niedostateczne stosowanie procedur rewaskularyzacji wieńcowej”